Черепно мозкова травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – совокупность контактных повреждений мягких тканей головы, костей черепа, вещества головного мозга и его оболочек, совпадающие по времени и имеющие единый механизм образования. Частой ее причиной являются ДТП (инерционная травма). Значительно реже травма является следствием бытовых, спортивных или производственных повреждений. ЧМТ способна затрагивать любые структуры ЦНС: белое и серое вещество головного мозга, нервные стволы и кровеносные сосуды, стенки желудочков и ликворопроводящих путей, что обусловливает разнообразие характеризующих ее симптомов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании сбора анамнеза (подтверждения факта травмы), результатов неврологического осмотра и анализа данных инструментальных методов исследования (МРТ и КТ).

Классификация

Для оценки тяжести поражения используют шкалу комы Глазго, в основе которой лежит оценка неврологической симптоматики. Шкала оценивается в баллах, число которых варьирует от 3 до 15. На основании числа баллов ЧМТ классифицируют по степеням:

• легкая – 13-15;
• средняя – 9-12;
• тяжелая – 3-8.

По масштабам травмирующего действия ЧМТ может быть:

• изолированной;
• сочетанной (наряду с повреждением других органов);
• комбинированной (наряду с действием на организм человека различных травмирующих факторов); может явиться следствием использования оружия массового поражения.

По наличию повреждений мягких тканей (кожи, апоневроза, ТМО) травма бывает:

• закрытой (ЗЧМТ) – видимых повреждений нет;
• открытой (ОЧМТ) – повреждены мягкие ткани головы иногда вместе с апоневрозом (могут сопровождаться переломами костей свода или основания черепа; по происхождению быть огнестрельными или неогнестрельными);
• ЧМТ проникающего характера – нарушается целостность ТМО.

Закрытая черепно-мозговая травма опасна тем, что пациент без видимых повреждений редко обращается к врачу, ошибочно полагая, что «все обойдется». Особую опасность представляет ее локализация в области затылка в связи с тем, что прогноз в отношении кровоизлияний в задней черепной ямке наименее благоприятный.

С точки зрения промежутка времени, прошедшего с момента ЧМТ, для удобства выработки тактики лечения повреждение принято делить на периоды (в месяцах):

• острый – до 2,5;
• промежуточный – от 2,5 до 6;
• отдаленный – от 6 до 24.

В клинической практике

Травмы головного мозга верифицируют на:

Сотрясение (коммоция)

Симптомы обычно купируются в течение 14 дней. Повреждение может сопровождаться наступлением синкопального состояния от нескольких секунд до 6 минут (иногда указывается максимальное время в 15-20 минут), с последующей антеградной, конградной либо ретроградной амнезией. Вероятно угнетение сознания (до сопора). Сотрясение может сопровождаться нарушениями со стороны вегетативной нервной системы: тошнотой, рвотой, бледностью открытых слизистых и кожи, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кратковременные колебания ЧДД и АД). Может наблюдаться головная боль и головокружение, общая слабость, липкий пот и ощущение шума в ушах.

Возможны нистагм при крайних отведениях глазных яблок, асимметрия сухожильных рефлексов и менингеальные знаки, купирующиеся в течение 7 дней. Инструментальные исследования (МРТ) при сотрясении патологических изменений не выявляют. Изменение паттернов (моделей) поведения, когнитивные нарушения и снижение глубины сна могут наблюдаться несколько месяцев.

Ушиб (контузия)

Часто проявляется по механизму удар-противоудар (при резком ускорении и торможении движения мозга вследствие внешнего воздействия). Клинические симптомы определяются локализацией повреждения и включают изменения состояния психики. Морфологически подтверждается интрапаренхиматозными кровоизлияниями и местным отеком. Подразделяется на:

• Легкий. Часто сопровождается потерей сознания продолжительностью несколько десятков минут. Общемозговая симптоматика более выражена, чем при сотрясении. Характерны вегетативные нарушения в виде колебаний ЧСС и повышения АД. Симптомокомплекс купируется в течение 14-20 дней.
• Средний. Вегетативные расстройства дополняются тахипноэ и субфебрилитетом. Манифестирует очаговые симптомы: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, дизартрия и дизестезия. Регресс чаще отмечается по прошествии 35 дней.
• Тяжелый. В ряде случаев сопровождается переломами костей черепа и внутричерепными кровоизлияниями. Переломы костей свода обычно носят линейный характер. Продолжительность синкопального состояния колеблется от нескольких часов до 1-2 недель. Резко выражены вегетативные нарушения в виде значительных колебаний АД, ЧСС, ЧДД и гипертермии. Доминирует стволовая симптоматика. Возможны эпиприступы. Восстановление занимает продолжительное время. В большинстве случаев оно неполное. Часто сохраняются нарушения в двигательной и психической сфере, являющиеся причиной инвалидности.

Диффузное аксональное повреждение

Травма белого вещества вследствие действия силы срезывания.

Характеризуется умеренной или глубокой комой. Резко выражен стволовой симптомокомплекс и вегетативные нарушения. Часто заканчивается децеребрацией с развитием апаллического синдрома. Морфологически по результатам МРТ определяется увеличение объема вещества мозга с признаками компремирования третьего и боковых желудочков, субарахноидального конвекситального пространства и цистерн основания. Патогномоничны мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Компрессия

Обычно вызывается быстро развивающимся отеком мозговой ткани и/или значительным внутричерепным кровотечением. Стремительное повышение внутричерепного давления сопровождается быстрым нарастанием очаговых, стволовых и общемозговых симптомов. Характеризуется «симптомом ножниц» – увеличением системного АД на фоне урежения сердечного ритма. При наличии внутричерепного кровотечения может сопровождаться гомолатеральным мидриазом. «Симптом ножниц» является основанием для проведения экстренной трепанации черепа с целью декомпрессии мозга. Внутричерепное кровоизлияние по локализации может быть:

• эпидуральным;
• субдуральным;
• субарахноидальным;
• внутримозговым;
• вентрикулярным.

В зависимости от типа поврежденного сосуда бывают артериальными и венозными. Наибольшую опасность представляют артериальные внутричерепные кровотечения. Лучше всего кровоизлияния видны на КТ. Спиральная КТ позволяет оценить объем внутричерепной гематомы.

Одновременно могут сочетаться различные виды повреждений, например, ушиб и вентрикулярное кровоизлияние либо дополнительное повреждение вещества мозга об отростки мозговых оболочек. Кроме того, ЦНС может испытать стресс вызванным травмой ликворным толчком.

Пять состояний больных

В нейротравматологии выделяют пять состояний пациентов с ЧМТ:

Состояние	Критерии
Сознание	Витальные функции	Неврологическая симптоматика	Угроза для жизни	Прогноз восстановления трудоспособности
Удовлетворительное	Ясное	Сохранены	Отсутствует	Нет	Благоприятный
Средней тяжести	Умеренное оглушение	Сохранены (возможна брадикардия)	Выражены полушарные и краниобазальные очаговые симптомы	Минимальная	Обычно благоприятный
Тяжелое	Сопор	Умеренно нарушены	Появляется стволовая симптоматика	Значительная	Сомнительный
Крайне тяжелое	Кома	Грубо нарушены	Грубо выражены краниобазальные, полушарные и стволовые симптомы	Максимальная	Неблагоприятный
Терминальное	Терминальная кома	Критические нарушения	Общемозговые и стволовые нарушения доминируют и перекрывают полушарные и краниобазальные	Выживание невозможно	Отсутствует

Доврачебная помощь

При указании на эпизод потери сознания пострадавший нуждается в экстренной транспортировке в стационар, поскольку синкопе чревато опасными для организма осложнениями. При осмотре пострадавшего следует обратить внимание на:

• наличие кровотечения или ликвореи из носа или ушей (симптом перелома основания черепа);
• положение глазных яблок и ширину зрачков (односторонний мидриаз может явиться следствием гомолатерального внутричерепного кровоизлияния);
• физикальные параметры (постараться зафиксировать как можно больше показателей):
  • цвет кожных покровов;
  • ЧДД (частота дыхательных движений);
  • ЧСС (частота сердечных сокращений);
  • АД;
  • температуру тела.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, чтобы исключить западение языка и предупредить возможные затруднения дыхания. При наличии навыков можно выдвинуть нижнюю челюсть вперед, расположив пальцы позади ее углов, а язык прошить ниткой и привязать к пуговице рубашки.

Последствия и осложнения

Осложнения со стороны ЦНС делятся на:

• инфекционные:
  • менингоэнцефалит;
  • энцефалит;
  • абсцесс головного мозга;
• неинфекционые:
  • артериальные аневризмы;
  • артериовенозные мальформации;
  • эписиндром;
  • гидроцефалия;
  • апаллический синдром.

Клинические последствия могут носить временный или постоянный характер. Определяются объемом и локализацией альтерации. К ним относятся:

• Общемозговая симптоматика – головные боли и головокружения – вызванная нарушением иннервации ТМО, альтерацией вестибулярного аппарата или мозжечковых структур, стойким повышением внутричерепного и/или системного АД.
• Возникновение патологических доминант (гиперактивности нейронов) в ЦНС, которые могут проявляться судорожными припадками (посттравматическим эписиндромом) либо изменениями паттернов поведения.
• Симптомокомплексы, обусловленные повреждением областей, связанных с двигательной, чувствительной и когнитивной сферой:
  • снижение памяти, нарушение ориентации во времени и пространстве;
  • изменения психики и замедление психического развития;
  • разнообразные нарушения в работе анализаторов (например, обонятельного, зрительного или слухового);
  • разные по площади изменения восприятия чувствительности кожных покровов (дизестезии);
  • нарушения координации, снижение силы и объема движений, утрата приобретенных профессиональных навыков, дисфагия, различные формы дизартрии (нарушения речи).

Нарушения в работе двигательного аппарата проявляются парезами конечностей, значительно реже – плегиями, нередко сопровождающимися изменением, снижением или полной утратой чувствительности.

Помимо осложнений, вызванных нарушениями в работе головного мозга, патологические изменения могут носить соматический характер и отражаться на работе внутренних органов вследствие нарушения иннервации. Так, при затруднении глотания пища может попадать в трахею, что чревато развитием аспирационной пневмонии. Повреждение ядер блуждающего нерва приводит к нарушению парасимпатической иннервации сердца, органов пищеварения и желез внутренней секреции, что негативным образом сказывается на их работе.

Реабилитация

Адекватный комплекс реабилитационных мероприятий напрямую сказывается на результатах лечения и выраженности посттравматического неврологического дефицита. Реабилитация осуществляется под наблюдением лечащего врача и группы профильных специалистов. Обычно это: невролог, реабилитолог, физиотерапевт, эрготерапевт, логопед и нейропсихолог.

Врачи стремятся создать благоприятные условия для возвращения больного к нормальной жизнедеятельности и купирования неврологической симптоматики. Например, усилия логопеда направлены на восстановление функции речи.

Методы реабилитации

• Бобат-терапия – стимулирует двигательную активность благодаря изменению положения тела.
• Войта-терапия основана на побуждении пациента совершать направленные движения благодаря раздражению определенных участков его тела.
• Маллиган-терапия – разновидность мануальной терапии, направленная на снижение тонуса мышц и купирование болевого синдрома.
• Использование конструкции «Экзарта», представляющей собой подвесные системы, предназначенные для разработки гипотрофированной мускулатуры.
• Выполнение упражнений на кардиотренажерах и стабилоплатформе с целью улучшения координации движений.
• Эрготерапия – совокупность приемов и навыков, позволяющих пациенту адаптироваться к социальной среде.
• Кинезиотейпирование – направление спортивной медицины, заключающееся в наложении эластичных клейких лент по ходу мышечных волокон и повышающих результативность мышечных сокращений.
• Психотерапия – направлена на нейропсихологическую коррекцию на этапе реабилитации.

Физиотерапия:

• лекарственный электрофорез;
• лазеротерапия (оказывает противовоспалительное и стимулирующее регенерацию действие);
• иглорефлексотерапия.

Лекарственная терапия, основанная на приеме:

• ноотропных препаратов (Пикамилон, Фенотропил, Нимодипин), улучшающих обменные процессы в нейронах;
• седативных средств, гипнотиков и транквилизаторов для нормализации психоэмоционального фона.

Прогноз

Определяется тяжестью ЧМТ и возрастом пациента. У молодых людей прогноз более благоприятный, чем у лиц пожилого возраста. Условно выделяют травмы:

• малого риска:
  • скальпированные раны;
  • переломы костей черепа;
  • сотрясения головного мозга;
• высокого риска:
  • любой вид внутричерепного кровотечения;
  • некоторые виды переломов костей черепа;
  • вторичные повреждения вещества мозга;
  • повреждения, сопровождающиеся отеком.

Травмы высокого риска опасны вклинением ствола головного мозга (СГМ) в большое затылочное отверстие с компремированием дыхательного и сосудодвигательного центра.

Прогноз при легкой степени обычно благоприятный. При средней и тяжелой – оценивается по количеству баллов шкалы комы Глазго. Чем больше баллов – тем он благоприятнее.

При тяжелой степени практически всегда сохраняется неврологический дефицит, являющийся причиной инвалидности.

Источник: cross.expert

Черепно-мозговая травма причины.

Безусловным фактором риска является алкоголь.

Мнение, что черепная травма головы, полученная в состоянии алкогольного опьянения, протекает легче, чем у трезвых, необоснованно. Алкогольная интоксикация усугубляет органические изменения мозга, вызванные травматизацией. Это обусловливает биохимические процессы в тканях и ведет к дегенеративным, геморрагическим и инфекционным осложнениям.

Основные причины черепно-мозговой травмы: ДТП и бытовой травматизм. Среди пострадавших мужской пол встречается в 2,5 раза чаще, чем женский. Превалирует среди людей с низким экономическим уровнем жизни.

Как причина гибели человека занимает в Российской Федерации 2 место, а среди трудоспособного возраста – 1.

ЧМТ МКБ 10.

• S02.0 – перелом свода черепа.
• S02.1 – перелом основания черепа.
• S02.7 – множественные переломы костей черепа и лицевых костей.
• S06.0 – сотрясение головного мозга.
• S06.1 – травматический отек головного мозга.
• S06.2 – диффузная травма головного мозга.
• S06.3 – очаговая травма головного мозга.
• S06.4 – эпидуральное кровоизлияние.
• S06.5 – травматическое субдуральное кровоизлияние.
• S06.6 – травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
• S06.7 – внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием.
• S06.7 – другие внутричерепные травмы), S06.9 (внутричерепная травма неуточненная.
• S07.1 – размозжение черепа.

Классификация.

Черепно-мозговая травма тяжесть и степени:

Легкая	Сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени
Средняя	Ушиб головного мозга средней степени
Тяжелая	Ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение (ДАП), сдавление головного мозга

Угроза инфекционных осложнений:

1. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): апоневроз не травмирован;
2. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ): апоневроз травмирован или есть перелом основания черепа с кровотечением из носа или уха;
3. Проникающая: нарушение целостности твердой мозговой оболочки (ТМО);
4. Непроникающая: ТМО цела.

Тип:

1. Изолированная: есть только ЧМТ;
2. Сочетанная: сопровождается механическим повреждением грудной клетки, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и других органов;
3. Комбинированная: сопровождается повреждениями, возникшими в результате действия на организм различных травмирующих факторов (механических, химических, термических, физических и других), например, термический ожег и черепная травма головы.

Клиническая форма:

1. Сотрясение головного мозга;
2. Ушиб головного мозга: легкой, средней и тяжелой степени;
3. Сдавление головного мозга: внутричерепными гематомами и гидромами, костными отломками, воздухом, на фоне отека мозга;
4. Диффузное аксональное повреждение;
5. Сдавление головы.

Кроме описанных пунктов, в формулировку диагноза включают описание состояния:

Костей:

• Перелом свода линейный или вдавленный и основания черепа.

Мягких тканей:

• Ссадины;
• Кровоподтеки;
• Раны: ушибленные, укушенные, скальпированные, резаные, рубленные и колотые;
• Гематомы.

Подоболочечных пространств:

• субарахноидальное кровоизлияние (САК);
• воспалительные изменения.

Периоды черепно-мозговой травмы.

Выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды черепно-мозговой травмы. Их продолжительность зависит от клинической формы.

• острый – от двух до десяти недель;
• промежуточный – от двух до шести месяцев;
• отдаленный (при клиническом выздоровлении) – до двух лет.

Диагностика ЧМТ.

Сперва осуществляют внешний осмотр больного, собирают жалобы и анамнез, затем оценивают неврологический статус.

Далее приступают к инструментальным методам диагностики ЧМТ.

«Золотым стандартом» для подтверждения диагноза является компьютерная томография.

Только при этом методе исследования хорошо видны костные структуры черепа и кровоизлияния.

При невозможности выполнения КТ нужно обязательно сделать рентгенографию черепа. На рентгенограммах можно увидеть некоторые переломы, но кровоизлияний и головного мозга не видно.

Дополнительные методы подтверждения диагноза черепно-мозговая травма:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется, например, для выявления подострых внутричерепных гематом, которые на КТ могут быть не заметны. Основной недостаток МРТ – плохо видна костная ткань, поэтому возможно низкое качество оценки целостности костных структур.
• Люмбальная пункция выполняется только после проведенной компьютерной томографии и в крайних случаях. Например, когда есть подозрение на острое кровоизлияние, которое не заметно на КТ. Либо делается, когда нужно исключить инфекционные осложнения ЧМТ.

Черепно-мозговая травма лечение.

Квалифицированная помощь оказывается в специализированных лечебных учреждениях, где есть отделение нейрохирургии. Лечение зависит от клинической формы, типа и характера черепной травмы головы и может быть консервативным или хирургическим. Подробности вскоре будут опубликованы в соответствующих статьях.

Осложнения ЧМТ.

1. Инфекционные осложнения ЧМТ: менингит, арахноидит, вентрикулит, энцефалит, абсцесс головного мозга;
2. Посттравматическая ликворея: назальная (выделение ликвора из носа, встречается в 97% случаев) и ушная (3% случаев);
3. Пневмоцефалия;
4. Каротидно-кавернозное соустье.

Черепно-мозговая травма последствия.

1. Эпилепсия;
2. Кисты головного мозга: субарахноидальные, внутримозговоые, порэнцефалия;
3. Гидроцефалия;
4. Дефекты костей свода черепа: после операции или в результате ранения.
5. Неврологические нарушения: параличи, речевые нарушения, парезы черепно-мозговых нервов, нарушения психической и эмоциональной сферы, астенический и депрессивный синдромы и так далее.

Источник картинки к статье: (c) Can Stock Photo

Источник: neirodoc.ru

Виды черепно-мозговых травм

Говоря о диагностике и лечении ЧМТ, нельзя не рассмотреть разновидности этих травм: от типа во многом зависят и методы терапии, и скорость восстановления здоровья пациента.

Существует несколько основных классификаций черепно-мозговых травм:

Степень тяжести определяют по шкале комы Глазго — оценивают открывание глаз, речь и движения пациента. В результате ЧМТ присваивают одну из трех степеней:

• легкая (13–15 баллов);
• средняя (9–12 баллов);
• тяжелая (3–9 баллов).

Характер травмы определяют по признаку связи внутричерепного пространства с окружающей средой. Возможны два варианта:

• закрытая ЧМТ — внутричерепное пространство остается закрытым от окружающей среды, хотя при этом кожа и кости черепа могут быть повреждены;
• открытая черепно-мозговая травма. Внутричерепное пространство сообщается с окружающей средой, что повышает риск инфекций и осложнений. Часто приводит к тяжелым последствиям и даже смерти, наиболее сложная в лечении.

По клиническим формам чаще всего выделяют следующие типы ЧМТ:

• Сотрясение головного мозга.
• Ушиб мозга легкой степени.
• Ушиб мозга средней степени.
• Ушиб мозга тяжелой степени.
• Диффузное аксональное повреждение мозга.
• Сдавление мозга.
• Сдавление головы.

Последствия черепно-мозговых травм

Перенесенная ЧМТ — одна из самых опасных травм не только из-за возникающего риска для жизни пациента. Угрозу несут последствия и возможные осложнения ЧМТ. Они могут возникнуть как сразу же после получения повреждений, так и через какое-то время.

• Когнитивные функции могут пострадать даже при легкой степени травмы. В этом случае пациент испытывает спутанность сознания, снижение умственных способностей. При повреждениях средней и тяжелой степени возможна амнезия, ухудшение зрения, слуха, быстрая утомляемость.
• Речевые навыки и навыки глотания ухудшаются при повреждениях средней и тяжелой степени. Последствием тяжелой ЧМТ может стать нечленораздельность речи и даже утрата речевой функции.
• Моторика и функции опорно-двигательного аппарата. При черепно-мозговой травме средней степени возможны судороги конечностей и паралич шейных мышц. При тяжелых травмах может произойти частичный паралич, потеря чувствительности тела, парез конечностей, нарушение координации движений.
• Болевой синдром может сопровождать даже легкие повреждения головного мозга, однако хронические боли чаще вызваны тяжелыми и средней тяжести травмами.
• Психологическое состояние больше всего страдает в случае тяжелых ЧМТ. И речь не только о возможных нарушениях, вызванных повреждениями мозга: пациенты тяжело переживают ухудшение функций организма, частичную или полную утрату трудоспособности. В результате возникает апатия, раздражительность, депрессии.

Прогноз восстановления

Успех реабилитации зависит от целого комплекса факторов: характера и степени повреждений, качества и скорости оказания помощи. Врачи отмечают прямую связь степени восстановления и возраста пострадавшего: в молодом возрасте шанс на полную реабилитацию значительно выше.

Общая статистика не учитывает сопутствующих факторов, а лишь степень повреждений головного мозга:

• легкая — благоприятный прогноз, почти во всех случаях у пациента полностью восстанавливаются все функции организма. Однако периодическое получение легких ЧМТ (например, у боксеров) со временем может привести к деменции или энцефалопатии;
• средняя — как правило, все возникшие в результате ЧМТ нарушения исчезают в течение 6–12 месяцев с момента травмы, случаи инвалидизации пациентов редки;
• тяжелая степень. При этой форме погибают более 60% пациентов, 90% выживших утрачивают трудоспособность частично или полностью. Почти во всех случаях у пострадавших в дальнейшем наблюдаются психические и неврологические расстройства.

Некоторые авторитетные специалисты выделяют первичные и вторичные повреждения мозга. Первые — возникшие непосредственно в момент и в результате удара. Вторичные — те, которые появились позже из-за неправильно оказанной помощи, транспортировки, а также индивидуальной реакции организма больного на повреждения. Следует помнить, что даже при легкой степени травмы полного восстановления всех функций может не произойти из-за вторичных повреждений, вызванных, например, низким качеством лечения. Поэтому так важно назначение правильной терапии и следование курсу лечения.

Этапы лечения ЧМТ

Первичная терапия должна начаться сразу после получения травмы: правильно выполненные манипуляции повысят шанс на выживание пациента и дальнейшее выздоровление.

Если имеется любой из нижеперечисленных признаков, необходимо вызвать неотложную помощь:

• сильная боль;
• потеря сознания;
• кровотечения из раны на голове, из ушей и носа;
• нарушения речи;
• слабый или сбивчивый пульс;
• остановка дыхания;
• судороги.

В ожидании приезда врачей следует уложить пострадавшего на спину, а в случае потери сознания — на бок. Обязательно проверить наличие пульса и частоту сердцебиения. При наличии раны наложить на нее стерильную повязку.

Прибывшие медработники, как правило, забирают пострадавшего в стационар. Лечение в клинике начинается с диагностики — определения характера и тяжести травмы и сопутствующих повреждений. При легких ЧМТ обычно достаточно снять болевые ощущения и обеспечить пациенту продолжительный отдых. В других случаях первым делом проводят восстановление дыхательных функций (при их нарушении). Возможно подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. В зависимости от характера раны различают методы обработки: иногда достаточно наложения повязки, в более сложных случаях — швов. При тяжелых повреждениях может понадобиться хирургическое вмешательство (удаление посторонних предметов, осколков, трепанация черепа и т.п.).

Дальнейшая терапия — медикаментозная, направленная на восстановление и поддержание основных показателей, возвращение или стабилизацию сознания больного. После купирования острой фазы переходят к дальнейшей реабилитации пациента. Продолжительность и успешность восстановления будет зависеть не только от тяжести повреждений, но и от эффективности выбранных методик.

Направления реабилитации после тяжелых черепно-мозговых травм

Еще недавно в нашей стране лечение пострадавшего заканчивалось в тот момент, когда его жизни и здоровью переставала угрожать опасность. Пациент возвращался домой, к родным, которые не знали о том, что ему требуется реабилитация. Результатом был огромный процент инвалидизации в результате тяжелых черепно-мозговых травм.

За последние пять–семь лет ситуация изменилась: появились отделения и медицинские центры, специализирующиеся на реабилитологии. Стало понятно, что восстановление пациента, особенно после черепно-мозговой травмы тяжелой степени, — задача для целой группы специалистов.

• Над восстановлением навыков самообслуживания (от перемещения по квартире до езды на автомобиле в качестве пассажира или даже водителя) работает эрготерапевт.
• Тренировка речи с логопедом позволяет устранить проблемы дикции, нечленораздельность речи.
• Восстановление работы двигательного аппарата — задача для кинезитерапевта. Он помогает справиться с проблемами походки, нарушением координации движений.
• Коррекция болевого синдрома, например, точечных головных болей, — задача физиотерапевта.
• Для психологической адаптации к новой ситуации с больным и его родственниками должен постоянно работать психолог.
• При необходимости, коррекцию поведения проводит врач-психиатр.
• Разумеется, не обойтись без наблюдения у травматолога, невролога.
• Руководит процессом восстановления реабилитолог — именно он определяет и корректирует программу лечения, координирует остальных специалистов.

В процессе реабилитации можно выделить три основных направления, которые должен включать курс:

Функциональный тренинг

В эту группу входят занятия, направленные на обучение двигательным действиям и основным навыкам самообслуживания. Очень хорошо себя зарекомендовала лечебная физкультура по методикам Бобат и PNF, занятия на подвесной системе Экзарта, а также применение специальных тренажеров с биологически обратной связью. Справиться с быстрой утомляемостью позволяют занятия в бассейне, дыхательная гимнастика. Мелкую моторику развивают занятия у эрготерапевта.

Восстановление отдельных нарушенных функций

Поскольку при тяжелой ЧМТ часто страдают некоторые функции организма (речь, функции глотания и т.п.), задача специалистов — вернуть их в норму. Например, для восстановления речи эффективен массаж ротовой полости, рефлекторный массаж лица, а также методика Кастильо Моралеса — комплекс специальных рефлекторных физических упражнений.

Коррекция психологического состояния пациента

Качественное восстановление после любой серьезной травмы обязательно должно включать в себя психологическую помощь. Например, нейропсихологическая коррекция и когнитивно-поведенческий тренинг помогают справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Реабилитация после тяжелых черепно-мозговых травм позволяет если не полностью вернуть трудоспособность, то, по крайней мере, восстановить основные функции организма и навыки самообслуживания. Немаловажной частью реабилитации является психологическая работа с пациентом: человек должен осознать, что в новом состоянии он тоже может быть счастлив.

Источник: www.kp.ru

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов:

1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;

2) нарушение мозгового кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) нарушения нейродинамических процессов;

5) формирование рубцово-спаечных процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта. Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных деструктивных, реактивных и компенсаторно-приспособительных процессов, протекающих на ультраструктурном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Ушиб мозга — повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа. Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов — важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение.

Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ — нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях — ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже — гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжёлая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время (Лихтерман Л. Б., 1990 г.) выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдалённый.

Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты, и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяжённость его составляет от 2 до 10 недель, в зависимости от клинической формы ЧМТ.

Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений, и развёртыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяжённость промежуточного периода при нетяжёлой ЧМТ — до 6 месяцев, при тяжёлой — до года.

Отдалённый период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяжённость периода при клиническом выздоровлении — до 2–3 лет, при прогредиентном течении — не ограничена.

Классификация черепно-мозговой травмы

Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. К открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоёв кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки.

Классификация черепно-мозговой травмы (Гайдар Б. В. и соавт., 1996):

• сотрясение головного мозга;
• ушиб головного мозга: лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести;
• сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой — острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отёк-набухание; пневмоцефалия.

При этом очень важно определить:

• состояние подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние; ликворное давление — нормотензия, гипотензия, гипертензия; воспалительные изменения;
• состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;
• состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;
• сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).

Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трёх слагаемых:

1) состояние сознания;

2) состояние жизненно важных функций;

3) состояние очаговых неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ

Удовлетворительное состояние. Критерии:

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести. Критерии:

1) состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжёлое состояние. Критерии:

1) состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1–2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены чётко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжёлое состояние. Критерии:

1) состояние сознания — кома;

2) жизненно важные функции — грубые нарушения по нескольким параметрам;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены резко.

Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания — терминальная кома;

2) жизненно важные функции — критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Клиническая картина острой черепно-мозговой травмы

Сотрясение головного мозга. Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или, в лёгких случаях, кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушённое состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия — выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение.

Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота. Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы: симптомы орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный); неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость); умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже — Бабинского).

Часто отчётливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток. Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах лёгкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.

Ушиб головного мозга (УГМ) характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.

Ушиб мозга лёгкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-, 3-й неделе после ЧМТ. При УГМ лёгкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчётливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т. д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2–5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние. При этом нередки боли в области шеи.

Ушиб мозга тяжёлой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжёлые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжёлых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжёлой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является симптом пятна на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.

Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).

Сдавление головного мозга — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3–5 % случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Клиническая картина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определённый промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после неё общемозговых симптомов, прогрессированием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.

Осложнения черепно-мозговой травмы

Нарушения жизненно важных функций — расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции лёгких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намёта мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

Гнойно-воспалительные осложнения подразделяются на внутричерепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечерепные (пневмония). Геморрагические — внутричерепные гематомы, инфаркты мозга.

Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой

• Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объём медицинской помощи до поступления.
• Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро- и ретроградная амнезия.
• Состояние витальных функций: сердечно-сосудистая деятельность — пульс, артериальное давление (частая особенность при ЧМТ — разница АД на левой и правой конечностях), дыхание — нормальное, нарушенное, асфиксия.
• Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтёки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.
• Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.
• Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.
• Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
• Эхоэнцефалоскопия.
• Рентгенография черепа в двух проекциях, при подозрении на повреждение задней черепной ямы — проведение заднего полуаксиального снимка.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа и головного мозга.
• Офтальмологическое исследование состояния глазного дна: отёк, застой диска зрительного нерва, кровоизлияния, состояние сосудов глазного дна.
• Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2–3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.
• В диагнозе отражаются: характер и вид повреждения головного мозга, наличие субарахноидального кровоизлияния, сдавления мозга (причина), ликворная гипо- или гипертензия; состояние мягких покровов черепа; переломы костей черепа; наличие сопутствующих повреждений, осложнений, интоксикаций.

Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ

Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводится первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.

Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.

Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объём, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдрома и возможностью предоставления квалифицированной и специализированной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно или внутривенно 2–4 мл раствора диазепама. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты, при угрозе отёка мозга сочетание — петлевых и осмодиуретиков; экстренная эвакуация в ближайшее нейрохирургическое отделение.

Для нормализации мозгового и системного кровообращения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные препараты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейрометаболическим стимуляторам: пирацетам, который стимулирует метаболизм нервных клеток, улучшает кортико-субкортикальные связи и оказывает прямое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты.

Для повышения энергетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцината, витаминов группы В и С. Для коррекции ликвородинамических нарушений у больных с ЧМТ широко используются дегидратационные средства. Для предупреждения и торможения развития спаечных процессов в оболочках головного мозга и лечения посттравматических лептоменингитов и хореоэпендиматитов используются так называемые «рассасывающие» средства.

Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7–10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10–14 суток, при ушибах лёгкой степени тяжести — 2–4 недели.

Источник: mz-clinic.ru

Общие сведения

Черепно-мозговая травма затрагивает любые структуры центральной нервной системы:

• Чаще всего страдает серое вещество мозговой коры.
• Белое вещество, большая часть которого, располагается в глубине мозга.
• Нервы, располагающиеся в черепной коробке.
• Кровеносные сосуды, питающие мозг.
• Стенки желудочков головного мозга.
• Проходы, через которые движется ликвора.

Одновременная травма головы разных областей ЦНС значительно усложняет ситуацию. Тяжелая черепно-мозговая травма негативно действует на структуру центральной нервной системы, вызывает отек, набухание ГМ, что приводит к нарушению работы мозга. Подобная патология, провоцируя расстройство мозговых функций, влияет на деятельность других органов и систем, отвечающих за нормальную жизнедеятельность организма. В такой ситуации всегда имеется опасность осложнений впервые часы после ЧМТ, а также развития серьезных последствий в будущем.

При получении травмы головы  необходимо знать, что мозг может травмироваться не только в области получения удара. Последствия черепно-мозговой травмы не менее опасно. Может возникнуть противоударное действие, которое способно причинить больший вред, чем сам удар. Помимо этого, центральная нервная система может испытать стресс из-за ликворного толчка и отрицательного воздействия на отростки мозговых оболочек.

Виды ЧМТ разделяются на несколько типов.

Классификация травмы

Классификация черепно-мозговой травмы выявляется по типу воздействия, по характеру травмы, по степени тяжести.

Травма головы по типу воздействия:

• Изолированная.
• Сочетанная.
• Комбинированная.

Травмы головы разделяются по характеру повреждения:

• Закрытая – кожный покров не поврежден, внешне повреждение практически не заметно. ЗЧМТ представляет собой опасность, так как пациент без видимых признаков редко обращается за помощью в больницу.
• Открытая ЧМТ – повреждение мягких тканей черепа, апоневроза.
• При мозговой травме, проникающего характера происходит повреждение твердой мозговой оболочки. При травме такого рода пострадавшего следует незамедлительно доставить в больницу.

Виды травмы головы определяются следующими показателями:

• Ушиб мозга.
• Сдавление головного мозга.
• Диффузные повреждения.
• Сдавление головы.

Виды черепно-мозговых травм разделяются по степени тяжести:

• Легкая – сотрясение мозга, незначительные ушибы.
• Средняя — ушиб мозга средней тяжести.
• Тяжелая – диффузные аксональные повреждения, сдавление головы.

Классификация черепно-мозговой травмы определяется по периоду черепно-мозговой травмы.

Что представляет собой периодизация?

• Острый период травмы головы – до 10 недель.
• Промежуточный – от 2 до 6 месяцев.
• Отдаленный период травмы головы – от момента получения повреждения до 2 лет.

Открытая и закрытая травма головы

Часто приходится слышать, когда речь заходит о повреждении головного мозга, – какого вида черепно-мозговая травма?  ОЧМТ или закрытая черепно-мозговая. Чем они отличаются?

Открытая ЧМТ

Открытые черепно-мозговые травмы характеризуются повреждением целостности мягких тканей головы, костей и твердой мозговой оболочки. При классификации черепно-мозговых травм выделяют следующие показатели:

• Разрушение свода и основания черепа с повреждением мягких тканей.
• Перелом основания черепа с поражением кровеносных сосудов. Приводит к кровотечению из носа и ушей.

Открытые повреждения головы подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, а также:

• Непроникающие повреждения мягких тканей без нарушений мозговой оболочки.
• Проникающие – имеющие нарушение целостности твердой мозговой оболочки.

Последствия открытой черепно-мозговой травмы в первую очередь это микробные загрязнения, которые провоцируют инфекционные осложнения оболочки в виде менингита и мозга — энцефалиты, абсцессы. Но осложнения ЧМТ проявляются в следующем:

• Коммоция – это сотрясение мозга, которое возникает после нанесения травмы по голове твердым широким предметом, воздействующим на мозг непродолжительное время. Целостность мозговой ткани не повреждается, но временно теряется связь между отделами и клетками мозга. Признаки данной черепно-мозговой травмы включают в себя потерю сознания различной продолжительности и глубины, а после возврата появляется тошнота, рвота, головная боль, потливость, слабость, головокружение. На короткое время может развиться амнезия. Симптомы травмы исчезают через 1 – 2 недели. Данную травму относят к самому благоприятному варианту, который может быть после черепно-мозгового повреждения.
• Контузия или травматизм мозга — это любое местное повреждение ГМ. Оно может быть разной разновидности — в виде мелких кровоизлияний, отека или разрывов и размозжений мозговой ткани. Симптомы черепно-мозговой травмы проявляются немедленно – длительная, от нескольких часов до нескольких недель, потеря сознания, астения, амнезия, местные неврологические симптомы. Если внутричерепная травма была в легкой форме, то расстройства проходят через 2 -3 недели. При тяжелых формах патологии ряд последствий черепно-мозговой травмы остаются — эпилептические припадки, паралич, расстройство речи. Тяжелая черепно-мозговая травма приводит к коме.
• Внутричерепная травма может привести к сдавливанию головного мозга, которое возникает вследствие отека мозга, кровоизлияния, вдавления кости. Признаки травмы проявляются: болевым синдромом, сонливостью, беспричинным беспокойством, локальными расстройствами. При таких повреждениях мозга возможна потеря сознания, нарушение, перебои в работе сердечнососудистой системы. Все это может привезти к летальному исходу.
• Диффузное аксональное повреждение ГМ. Для данного осложнения черепно-мозговой травмы характерно длительное коматозное состояние – до 3 недель, нарушение ритма и частоты дыхания, и как результат – вегетативное состояние.

Важно! Вегетативное состояние — это состояние, когда человека отсутствует высшая нервная деятельность — мышление, память, познание, а также речь. Происходит такая патология из-за травмы головного мозга, когда кора мозга частично или полностью гибнет. У таких больных сохраняются только основные функции, направленные на поддержание жизни — дыхание, нормальный тонус сосудов и ритм сердечных сокращений, а также человек может спать и бодрствовать, как нормальные люди.

Закрытая ЧМТ

Что такое закрытая травма головы? Повреждения, не сопровождающиеся нарушением целостности покровов головы, в медицине называют ЗЧМТ. К данному виду также относятся травмы с ранами мягких тканей, но без повреждения апоневроза и травмы с переломами черепных костей, но без повреждения мягких тканей и апоневроза. Последствия черепно-мозговой травмы данного типа не столь значительны, как при ОЧМТ, и повреждения остаются асептичными.

Симптомы

Симптомы черепно-мозговой травмы развиваются сразу после травмы, но они могут проявиться спустя какое, то временя.

Основные симптомы травмы головы:

• Потеря сознания – возникает сразу после получения травмы. Длительность зависит от тяжести повреждения — может длиться от нескольких минут до нескольких часов или дней. Пострадавший не отвечает на вопросы, а если отвечает, то медленно и с задержкой, может не реагировать на болевые ощущения, оклик.
• Болевой синдром головы – появляется после того, как к пострадавшему вернулось сознание.
• Однократный приступ тошноты или рвоты, не принесший облегчения.
• Головокружение.
• Цвет лица становится красным.
• Повышенное потоотделение.
• Повреждение костей и мягких тканей головы – у больного видны кости черепа, идет кровь, наблюдаются кожные дефекты.
• Гематома или кровоизлияние в мягкие ткани. Возникает при переломах черепных костей. Чаще располагается за ухом и вокруг глаз – симптом «глаз енота».
• Из ушей и носа вытекает ликвор. Ликвор представляет собой цереброспинальную жидкость, питающую головной мозг. При нормальном состоянии жидкость находится в узкой полости между головным мозгом и черепом. После перелома основания черепа появляется дефект костей, рвется мозговая оболочка, примыкающая к костям, и ликвора истекает в полость носа или в слуховой проход.
• Судороги. Непроизвольное мышечное сокращение рук и ног, иногда сопровождается потерей сознания, прикусыванием языка и мочеиспусканием.
• Амнезия. Возникает сразу после травмы, обычно пострадавший не помнит, что с ним произошло до момента удара – это ретроградная амнезия, но бывает и антероградная или потеря памяти о событиях, произошедших в ближайшее время после получения травмы.

Если повреждены поверхностные сосуды головного мозга, то  возможно развитие травматического субарахноидального кровоизлияния. Это означает, что кровь попадает в межоболочное пространство головного мозга, при этом развиваются следующие симптомы:

• Внезапный приступ сильной головной боли.
• Появляется светобоязнь при взгляде на любой источник света — в глазах возникает болезненное ощущение.
• Не приносящая облегчение рвота, тошнота.
• Обморок.
• Напряжение в подзатылочной зоне шеи, при этом голова запрокидывается.

Помимо этого, развиваются очаговые симптомы.

Повреждение лобной доли имеет следующие симптомы:

• Речь нарушается. Возникает моторная афазия – пациент говорит так, как будто у него каша во рту.
• Проблема с походкой – пострадавший периодически при ходьбе падает на спину.
• Появляется слабость в конечностях — в левой руке и ноге или в правой руке и правой ноге.

Повреждение височной доли сопровождается такими признаками, как:

• Патология речи – сенсорная афазия. Больной не понимает речь. Он слышит ее, но для него она звучит, как иностранная.
• Выпадение, каких – либо частей поля зрения.
• Приступы судороги, которые возникают в конечностях или во всем теле.

Повреждение теменной доли может вызывать нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях).

Острая черепно-мозговая травма затылочной доли приводит к нарушению зрения. Возникает слепота или ограничение видимого поля зрения на оба или один глаз.

Осложнение черепно-мозговой травмы в области мозжечка может вызвать следующие симптомы:

• Нарушается координация движений. Они становятся размашистыми, нечеткими.
• Походка шаткая — пациент при ходьбе отклоняется в сторону, возможно падение.
• Глаза пострадавшего начинают «бегать» из стороны в сторону — крупноразмашистый горизонтальный нистагм.
• Развивается мышечная гипотония.

О травме черепных нервов говорят следующие признаки:

• Асимметрия лица – рот при попытке улыбнуться, перекашивается, глазные щели становятся разными по размеру, носогубные складки сглаживаются.
• Острота слуха снижается.

Важно! Последствия ЧМТ будут значительно ниже, если своевременно обратиться к врачу, который проведет осмотр. Выявив своевременно симптомы, и лечение будет более эффективным.

Закрытая или открытая черепно-мозговая травма последствия зависят от своевременно оказанной помощи. Это имеется в виду не только медицинская, но и доврачебная. Ведь в первую очередь рядом с пострадавшим оказываются обычные люди, а не бригада скорой помощи и от их действий будет зависеть жизнь человека.

Доврачебная помощь

Что делать, если вы стали свидетелем нанесения ЧМТ другому человеку? Существует определенный алгоритм действий, который желательно знать каждому, потому как от количества времени, затраченного на оказание помощи, зависит многое. Внутричерепная травма может быть не только у взрослых, но и у детей. Они часто страдают ушибами, которые могут вызвать церебральные патологии, поэтому своевременно оказанная помощь поможет исключить неблагоприятные последствия травмы головы у ребенка.

В первую очередь необходимо оценить сознание пострадавшего. Это необходимо для того, чтобы по ответной реакции определить состояние больного, а заодно — психомоторный статус, болевые ощущения в голове и теле, наличие речевых и глотательных патологий.

• При кровотечении или вытекании цереброспинальной жидкости из носа или ушей можно понять, что произошел перелом основания черепа.
• Следует тщательно осмотреть глаза больного, а именно выявить в каком состоянии находятся его зрачки, что бы сообщить об этом врачу скорой помощи.
• Так же нельзя игнорировать такие действа, как определение цвета кожного покрова, измерение пульса, частоты дыхания, температуры тела и при возможности артериального давления.

При ударе головы повреждениям может подвергнуться любой отдел головного мозга. Симптоматика напрямую зависит от места поражения.

Так же следует иметь в виду переломы и вывихи нижней челюсти, которые могут прижать язык к задней стенке глотки, если пострадавший находится без сознания, а значит, возникнут проблемы с дыханием. Для того чтобы восстановить доступ воздуха, следует выдвинуть нижнюю челюсть вперед, а свои пальцы разместить позади ее углов.

Помимо этого, повреждение может быть и сочетанным, поэтому с больным, находящимся без сознания необходимо обращаться предельно осторожно, не переносить и вызвать неотложку.

Важно! Лечение черепно-мозговых травм проводится только в стационаре. Это необходимо для того, что бы исключить негативные последствия черепно-мозговой травмы закрытого или открытого типа.

Диагностика

После того, как больного доставят в больницу и назначат лечение черепно-мозговой травмы, ему проведут обследования.

следующие действа включает в себя диагностика черепно-мозговых травм:

Сбор анамнеза заболевания:

• характер травмы головы: ДТП, удар по голове, падение или огнестрельное ранение;
• как долго пострадавший был без сознания.

Неврологический осмотр:

• оценка сознания — реакции пациента на оклик, болевые раздражение, если реакция на отклик отсутствует;
• оценка зрачков: необходимо обратить внимание на асимметрию зрачков и отсутствие реакции на свет с одной стороны;
• наличие признаков раздражения мозговой оболочки — головная боль, светобоязнь, напряжение подзатылочных мышц шеи и запрокидывание головы;
• присутствие неврологических локальных симптомов: слабость в конечностях, асимметрия лица, нарушение речи, судороги.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головы – данные методики позволяет изучить строение ГМ по слоям, выявить признаки повреждения ткани мозга, наличие в сером веществе или его оболочке кровоизлияния.

1. Эхо-энцефалоскопия. Данный метод помогает оценить наличие смещения мозга относительно костей черепа из-за  давления внутричерепного кровоизлияния.
2. Люмбальная пункция – при помощи специальной иглы проводится пункция субарахноидального пространства спинного мозга в зоне поясницы и проводится забор ликвора. Так как данное пространство напрямую связано с субарахноидальным пространством головного мозга, то при наличии кровоизлияния в ликворе можно обнаружить кровь или ее остаток.
3. Консультация нейрохирурга.

Лечение

Для начала больного помещают в нейрохирургическое или неврологическое отделении при больнице. Лечение травмы головы чаще всего проводится консервативно, при условии, что нет предписаний для хирургического вмешательства и симптоматически.

Лечение закрытых черепно-мозговые травм, как и открытых, проводят по следующей схеме:

• Лечение направлено на поддержание жизнедеятельности больного — искусственная вентиляция легких, подача кислорода, поддержание артериального давления в допустимой норме.
• При высоком внутричерепном давлении снижаю количество углекислого газа в крови.
• Миорелаксанты помогают расслабить мускулатуру пострадавшего, а прием противосудорожного препарата избавляет от приступов судорог.
• Лечить резкое повышение температуры тела следует жаропонижающими медикаментами и охлаждающими одеялами.
• Галаперидол подавляет рвотный рефлекс и психомоторное возбуждение.
• Отек мозга снимают с помощью дегидратирующих медикаментозных средств.
• Дегидратационные лекарства, при длительном использовании оказывают негативное влияние на количество калия, поэтому необходимо добавить таблетки с содержанием калия.
• При сильной боли назначают анальгетики, транквилизаторы и седативные препараты больной должен отдыхать большую часть времени.
• Неплохо действуют антигистаминные средства, медикаменты, укрепляющие стенки сосудов, улучшающие кровоток, обеспечивающие водно-электролитное равновесие и кислотно-щелочной баланс.
• Если есть необходимость, то пациенту дают препараты, способствующие нормализовать работу сердечно — сосудистой системы.
• Полноценное питание, при этом оно может осуществляться через зонд.
• Витамины прописывают, после того, как прошел острый период болезни. Они необходимы при восстановление, во время реабилитации.
• Операция проводится для удаления разрушенной ткани мозга или в случае большого скоплений крови.
• Хирургическое вмешательство необходимо для обработки ран, зашивания поврежденных тканей.

Важно! После того, как будет проведено лечение ЧМТ, следует восстановление больного. Для этого врачом назначается реабилитация, включающая в себя ряд предписаний, зависящих от тяжести травмы.

Источник: PoTravmam.ru